INFEKTIONSKRANKHEITEN

Meningitis - Die Hirnhautentzündung

von Johannes F. Degenkolb

Immer wieder wird in der Presse von der Hirnhautentzündung, im medizinischen Fachchargong Meningitis und deren Ursachen berichtet. Da wird von "Killerbakterien" gewarnt, dem Naturfreund Angst vor Zecken gemacht. Aber selten wird versucht einen Überblick über dieses vielseitige Krankheitsbild zu geben.

Deshalb ist es zunächst einmal sinnvoll sich mit dem Fachwort Meningitis zu beschäftigen. Der Begriff setzt sich aus zwei Teilen zusammen: "Mening-" abgeleitet von den Meningen zu deutsch die Hirnhäute und " -itis " ein " Anhängsel" welches in der medizinischen Terminologie immer für Entzündung steht.

Die Entzündung ist ein dynamischer Prozess mit welchem lebende Gewebe auf Verletzungen reagieren. Die Ursachen sind dabei sehr vielgestaltig. Ihr können physikalische Ursachen, wie zum Beispiel Verbrennungen oder chemikalische Ursachen beispielsweise Verätzungen aber auch Infektionen durch Viren, Bakterien und Parasiten zugrunde liegen. Kurz gesagt es gibt viele Ursachen die im Körper zur gleichen Reaktion, einer Entzündung führen.

Die Kardinalsymptome, die lokal mehr oder weniger ausgeprägt sein können, sind gekennzeichnet durch Erwärmung, Rötung und Schwellung des Gewebes als Folge der gesteigerten Durchblutung. So werden Gifte verdünnt, vermehrt Abwehrzellen und Proteine eingeschwemmt welche dabei helfen die Ausbreitung von Erregern zu verhindern und die Wundheilung zu unterstützen.

Durch die Freisetzung von Entzündungsmediatoren kommt es in den betroffenen Gebieten auch zu Schmerzen. Schließlich ist durch die oben genannten Vorgänge natürlich auch die Funktion des Organes eingeschränkt. Der Mediziner spricht deshalb von Functio laesae zu deutsch "eingeschränkte Funktion".

Die Meningen ihrerseits umgeben das Zentrale Nervensystem (darunter versteht man das Gehirn und das Rückenmark).

Außen also dem Schädel bzw. dem Wirbelkanal zugewandt liegt die Dura mater. Darauf folgt die Arachnoidea mater und die Pia mater die sich der Oberfläche des Zentralen Nervensystems schließlich unmittelbar anlegt.

Die Dura mater auch harte Hirn- bzw. Rückenmarkshaut genannt ist eine bindegewebige Haut, welche den Schädel und den Wirbelkanal auskleidet. Im Wirbelkanal bildet sie eine Art Sack für das Rückenmark aus welcher am Steißbein befestigt ist. Dies führt dazu, daß der Durasack durch beugen des Kopfes nach unten gespannt, bei Neigen des Kopfes nach hinten hingegen gestaucht wird.

Die Arachnoidea mater (Spinnengewebshaut) liegt der Dura unmittelbar an und bildet die äußere Grenze des Liquorraumes.

Die Pia mater (weiche Hirn- bzw. Rückenmarkshaut) liegt ihrerseits dem Zentralen Nervensystem vollständig an und bildet so die innere Abgrenzung des Liquorraumes. Dieser ist mit einer klaren, dem Blutserum entsprechenden, Flüssigkeit gefüllt.

Zu den Aufgaben des Liquors dürfte die mechanische Dämpfung des Gehirns und des Rückenmarks zählen, aber auch der Temperaturausgleich. (Abb.1)

Abb. 1: Die Abbildung zeigt die Schichten des Schädeldaches und der Hirnhäute

Wird der Kopf nämlich gebägt kommt es zum Zug am Durasack, der ja am Steißbein befestigt ist sowie zu Schmerzen. Die Kopfschmerzen erklären sich durch die Ausschüttung von Entzündungmediatoren.

Bei Benommenheit sowie das Erbrechen sind so zu verstehen, daß es durch den engen Kontakt zwischen Pia mater und dem Hirn kaum eine Meningitis ohne zumindest einer leichten Beteiligung des Gehirns gibt. Manche Autoren sprechen deshalb in diesem Zusammenhang auch von einer Meningoenzephalitis.

Für die genaue Diagnose langen diese Symptome jedoch nicht aus. Denn man unterscheidet zwei Formen der Meningitis:

Die akute und die chronische Hirnhautentzündung. Bei ersterer unterscheidet man außerdem zwischen der bakteriellen Meningitis welche dringend nach antibiotischer Therapie verlangt und der aseptischen Form einer im wesentlichen virale Hirnhautentzündung. Zur Unterscheidung der verschiedenen Formen eignet sich besonders die Liquorgewinnung über die Lumbalpunktion. Bei dieser Technik wird unterhalb des dritten Lendenwirbels in den Subarachnoidealraum (Liquorraum) gestochen.

Aus zwei Gründen eignet sich diese Stelle besonders gut zur Punktion. Erstens können die Dornfortsätze beim Vorbeugen des Patienten weit auseinanderweichen und ermöglichen es so leichter zum Wirbelkanal vorzudringen. Zweitens endet das Rückenmark in der Regel auf der Höhe der Wirbel L1 bis L2. Abb. 2

Charakteristisch für den Liquor bakterieller Meningitiden sind Leukozyten von 1000-10000 Zellen/mcl (der normale Liquor ist zellfrei !!) wobei Granulozyten dominieren sowie erniedrigte Zuckerwerte gegenüber erhöhten Eiweißspiegeln.

Bei der viralen Form andererseits sind die Leukozyten auf ca. 2000 erhöht der Eiweiß und Zuckergehalt hingegen normal. Die chronische Hirnhautentzündung ihrerseits zeichnet sich durch erhöhte Eiweißwerte, erniedrigte Zuckerwerte und durch Werte von 20-500 Zellen/mcl (Lymphozyten und Momnozyten dominieren) aus, vor allem wenn eine Tuberkulose die Ursache ist. Obendrein werden vom Liquor auch Kulturen angelegt. Sie dienen dazu die Bakterien zu entlarven und auf die Empfindlichkeit gegenüber verschiedener Antibiotika zu testen.

Auf diese Weise wird ausgeschlossen, dass man den Patienten mit Antibiotika behandelt gegen die das Bakterium resistent ist. Da die Kulturergebnisse jedoch einige Tage benötigen, muß man um nicht kostbare Zeit zu verlieren auf Verdacht therapieren. Denn vom rechtzeitigen Beginn hängt im wesentlichen die Mortalität sowie die Häufigkeit von Folgeschäden ab.

Natürlich macht der frühzeitige Therapiebeginn nur Sinn wenn dadurch die Erreger bekämpft werden. Um dieses Ziel so gut wie möglich zu erreichen bezieht man die mikroskopische Auswertung des Liquors sowie (fremd-)anamnestische Daten in die Auswahl des Antibiotikas mit ein.

Abb. 2: Links ist die Haltung des Patienten zu sehen in der am besten punktiert werden kann. Rechts ist bei 2 zu sehen, wie weit die Punktionsnadel eingeführt werden muss, um in den Liquorraum zu gelangen. (Bildquelle: G.-H. Schuhmacher, G. Aumüller; Topographische Anatomie des Menschen; 6. Auflage; 1994; Gustav Fischer Verlag)

Angaben über Penicillin-Allergien müssen in diesem Falle sehr kritisch überprüft werden, da jedes andere Präparat eine geringere Effektivität aufweist. Bei Unklarheit ist oft der Konjunktiven-Test nützlich (dabei wird die eventuelle Rötung beobachtet die ein Tropfen Penicillin-Lösung nach 20 Minuten an den Konjunktiven des Auges hervorruft). Liegt jedoch gesichert (z.B.: ärztlich dokumentiert) eine Allergie vor ist auf Cephalosporine der dritten Generation oder Chloramphenicole zurückzugreifen.

Ebenfalls diese Präparate werden gewählt wenn mikroskopisch gramnegative Bakterien vorliegen. Wie bereits erwähnt werden aber auch anamnestische Daten in die Therapieentscheidung mit einbezogen. Typisch für Alkoholiker ist z.B. eine Infektion mit den grampositiven Stäbchenbakterien Listeria monocytogenes. In diesem Falle sollte mit Ampecillin behandelt werden welches Kokken insbesondere die bei Alkoholikern ebenfalls häufig vorkommenden Pneumokokken miterfasst.

Aber auch das Alter des Patienten kann ein entscheidender Hinweis auf die Identität des Erregers sein. Denn bei Neugeborenen dominieren Escheria Coli und andere gramnegative Bacillen sowie Listerien und B-Streptokokken. Bei Kindern zwischen dem zweiten Lebensmonat und dem l5. Lebensjahr treten Haemophilus Influenzae (vorausgesetzt sie sind nicht dagegen geimpft) und Niesseria meningitidis in den Vordergrund. Ab dem l6. Lebensjahr schließlich sind gewöhnlich Pneumokokken und Neisseria meningitidis für die Infektion verantwortlich.

Hat man sich schließlich für ein oder eine Kombination von Antibiotika entschieden ist es wichtig nach ca. zwei Tagen eine Kontrolluntersuchung des Liquors vorzunehmen. Sollte die Therapie ansprechen so hat sich zu diesem Zeitpunkt der Zustand des Patienten bereits gebessert.

Interessanterweise bessert sich diese Infektion also unter adäquater Antibiose in etwa so schnell wie sie ausbricht. Denn die Inkubationszeit beträgt häufig nur wenige Tage. Sodann stellt sich hohes Fieber, Erbrechen und starke Kopfschmerzen ein. Innerhalb von Stunden entwickeln sich dann die typische Nackensteifigkeit und Vigilanzstörungen.

Trotzdem muß darauf verwiesen werden, daß trotz richtiger Antibiotikabehandlung nahezu 20 % der bakteriellen Hirnhautentzündungen letal ausgehen. Außerdem sind bleibende neurologische Schäden wie Hirnnervenausfälle (insbesondere Höhr- und Sehstörungen), Intelligenzdefekte und anderes mehr, mit bis zu 35 % recht häufig.

Angesichts der relativ schlechten Prognose sollte man sich vor Augen halten, daß die bakterielle Meningitis keine alltägliche Krankheit ist. Außerdem ist es möglich durch Impfstoffe das Erkrankungsrisiko zu verringern. So steht ein Impfstoff gegen Haemophilus influenzae B sowie gegen die Meningokokken Typ A und C zur Verfügung. Gegen die in Europa relevanten Meningokokken vom Typ B ist bisher jedoch noch kein ausreichend wirksames Vakzin vorhanden. Eine Pneumokokkenschutzimpfung ist hingegen nur bei immunsupprimierten Patienten angezeigt (z.B. mit Antikörpermagelsyndrom oder nach Milzentfernung).

Sollte es dennoch einmal zur Infektion im näheren Umfeld kommen, erweist sich die Empfindlichkeit des Erregers gegenüber äußeren Einflüssen (Kälte, Austrocknung etc.) als sehr vorteilhaft. Mit der oft von Laien befürchteten Verseuchung von öffentlichen Gebäuden wie Schulen und Kindergärten ist also nicht zu rechnen.

Vielmehr ist der Mensch der einzige der beispielsweise die Meningokokken "bewirten" und weitergeben kann. Glücklicherweise ist die Menigokokken-Hirn-Hautentzündung bei uns sehr selten und eine erworbene Immunität nach einer Erkältung ohne Bakteriämie eher die Regel. Denn allgemein gilt, daß sich eine Meningitis nur entwickeln kann, wenn die Bakterien ausgehend von einem lokalen Herd (z.B. Mittelohrentzündung) in die Blutbahn eindringen können (Baktriämie) und auf diese Weise zu den Hirnhäuten gelangen.

Da in Epidemie die Erkrankung von Erwachsenen nicht beschrieben wurde empfiehlt sich eine prophylaktische Gabe des Antibiotikums Rifampicin nur bei Kindern unter 15 Jahren und auch nur bei engem Kontakt zu dem Erkranktem.

Die aseptische Meningitis hingegen ist zum größten Teil von Viren verursacht. Insbesondere Kinder zwischen dem fünften und elften Lebensjahr sind bevorzugt während der Sommermonate erkrankt. Ähnlich dem Symptomenkomplex der bakteriellen Hirnhautentzündung umfaßt das Krankheitsbild Kopfschmerzen im Rahmen eines fieberhaften Infektes sowie Übelkeit und einen leichten bis mäßigen Meningismus. Alles in allem ist die Symptomatik jedoch leichter ausgeprägt.

Ein grundsätzlicher Unterschied zeigt sich hingegen in der Prognose und der Therapie. Die Virus menigitis heilen nämlich bei mehr als 90 % ohne Behandlung innerhalb von 14 Tagen folgenlos ab. Lediglich bei 10 % kann die Erholung Monate in Anspruch nehmen. Neurologische Folgeschäden oder gar ein tödlicher Ausgang der Erkrankung sind extrem selten. Daher ist eine gezielte Therapie weder möglich noch nötig. Nur in zwei Fällen leitet man eine Therapie ein. Zum Einen wenn der begründete Verdacht auf eine Herpes-simplex oder Varicella-Zoster Infektion vorliegt. In diesem Fall wird der Patient mit Aciclovir einer Art viralem "Antibiotikum" behandelt. Eine entsprechende Therapie wird zum Anderen eingeleitet wenn eine sogenannte Superinfektion vorliegt. Dabei handelt es sich um einen bakteriellen Infekt, der sich auf den viralen Infekt aufsetzt.

Die wesentlichen Erreger der viralen Hirnhautentzündung sind Coxsackie-, ECHO- und Mumpsvirus. Finden sich neurologische Ausfälle, ist vor allem an FSME und Herpes-simplex zu denken.

Wie bei dem Bakterien handelt es sich bei den viralen Meningitiden um systemische Infekte. Das heißt auch die Viren mußten sich Zutritt zur Blutbahn z.B. über Nasenschleimhaut verschaffen, um so zu ihrem Zielgewebe (z.B. die Hirnhäute) zu gelangen.

Aus diesem Grund können häufig Symptome von Seiten anderer Organe die Erreger identifizieren oder zumindest eingrenzen.

Typisch für das Coxsackie-virus ist zum Beispiel das Auftreten von Gliederschmerzen im Rahmen einer Sommergrippe. Bei ECHO-Viren Infektionen geht häufig eine Durchfallerkrankung voraus. Relativ auffällig dagegen die Ohrspeicheldrüsenentzündung (Parotitis) bei Mumpserkrankungen, die allerdings nicht immer den Erreger informiert. Denn die in nur 10 % aller Fälle auftretenden Mumpsmeningitis tritt noch seltener ohne Parotitis auf. In diesem Falle ist aber oft das Umfeld des Patienten (z. B. Mumpserkrankung der Geschwister) entlarvend.

Treten neurologische Ausfallerscheinungen auf, ist vor allem an Erreger zu denken welche gleichzeitig eine Enzephalitis hervorrufen können. Zu dieser Kategorie gehört auch die durch Zeckenbisse hervorgerufene Frühsommer-Meningoenzephalitis kurz FSME.

Sie ist jedoch in vielen Gebieten Deutschlands eine Rarität. Denn die, die Krankheit übertragenden Zecken, finden sich fast nur am Oberrhein und in Bayern. Hinzu kommt, daß in den betroffenen Gebieten weniger als 1 % der Zecken infiziert sind und nur 30 % der gestochenen Personen überhaupt erkranken.

Bei einer Infektion kommt es bei 90 % der Patienten nur zu einem grippalen Infekt und nur bei 10 % nach einer weiteren Inkubationszeit zu einer Meningitis oder Meningoenzephalitis mit einer Letalität von 1 %.

Zum Schutz vor der FSME gibt es eine aktive Schutzimpfung, die neuerdings jedoch nur noch Menschen mit hohem Expositionsrisiko (z.B.: Landarbeiter) da bei der Impfung ähnliche neurologische Symptome wie bei der Infektion beobachtet wurden.

Des weiteren kann einer Meningoenzephalitis eine Herpes-simplex Infektion zugrunde liegen, die in der Regel eine sehr schlechte Prognose hat, wenn sie als Erstinfektion im Erwachsenenalter auftritt und durch das Herpes-simplex Virus 1 verursacht wurde. Die viel häufigere Herpes-simplex-Meningitis ausgelöst durch das Herpes-simplex Virus 2 ist dagegen gutartig und heilt spontan aus.

Die chronische Meningitis hingegen wird meistens von der Tuberkulose verursacht. Aber auch Pilze und internistische Systemerkrankungen wie die Sarkoidose können verantwortlich sein für die Infektion.

Zu Beginn verläuft die Infektion oft sehr blande und häufig kommt es zu immer wiederkehrendem Auftreten der meningealen Symptome mit oder ohne Fieber. Die Behandlung richtet sich schließlich nach der zugrunde liegenden Ursache.
So wird die Tuberkulose mit antituberculösen Medikamenten wie z.B. Isoniazid und Rifampicin behandelt. Wenn der Erreger zu Behandlungsbeginn noch keinen zu starken Schaden angerichtet hat ist die Tuberkulose heilbar.

Die Pilz-meningitis ihrerseits ist äußerst schwer bis überhaupt nicht kurierbar. Vor allem die immer wiederkehrenden Rückfälle erschweren die Behandlung. Dies gilt besonders wenn sie als Komplikation einer HIV-Infektion auftritt. Behandelt wird sie in der Regel mit Triazolen wie Fluconazol, welche die die Vermehrung des Pilzes hemmen und außerdem vor Rückfällen schützen sollen.

Die Sarkoidose-Hirnhautentzündung wird gewöhnlich mit Kortikostroiden mit Erfolg behandelt. Dennoch ist man sich über die Ursachen dieser Krankheit weitgehend im Unklaren, obwohl sie in Europa insbesondere in Skandinavien relativ häufig vorkommt.

Die Klinik dieser Erkrankung zeichnet durch Abgeschlagenheit und Schwäche und bedingt durch die meist betroffene Lunge auch Atemnot unter Belastung. Diese kommt zustande durch Granulome, das sind knötchenartige Veränderungen, welche bei der Sarkoidose prinzipiell in jedem Organ auftreten aber sich auch wieder zurückbilden können. Aus diesem Grund sind die Symptome auch sehr vielfältig und können auch die Meningen betreffen.

Am häufigsten werden aber die Lymphknoten, die Lunge (immerhin in 90 % der Fälle), die Haut und die Augen betroffen.

Abschließend kann also gesagt werden ,daß durch die Errungenschaften der modernen Medizin insbesondere der Antibiotika die Meningitis ihren bedrohlichen Charakter verloren hat. Dies gilt allerdings nur für den Fall, daß der Patient rechtzeitig einen Arzt aufsucht.

Literatur: