POLITIK

Man könnte vielleicht auch sagen: Kosmetik und Therapie. Zwei Begriffe mit unterschiedlicher Couleur aber einem ähnlichem Ziel, nämlich der Anhebung der Zufriedenheit und Lebensqualität eines Menschen. Manchmal kann es jedoch vorkommen, daß sich beide Handlungsbereiche überschneiden, hierzu einige Anmerkungen zur rechtlichen Situation. Erscheint die Gesundheit als das höchste Gut eines Menschen, so steht der Wunsch nach Schönheit meist gleich an einer der nachfolgenden Stellen.

Zwar wurde das Rezept für ewige Jugend und Schönheit noch nicht erfunden, aber die Kosmetikindustrie steht mit unzähligen Mitteln dafür ein, dieses Manko nach Möglichkeit auszugleichen.

Die Applikation dieser Präparate kann auf die unterschiedlichste Art und Weise erfolgen. Als ein besonderes Beispiel sei hier das Unterspritzen von Falten angeführt. Diese Art der Verschönerung wird teilweise auch von nichtärztlichem bzw. nichtheilpraktischem Personal durchgeführt, man denke hier z. B. an den Beruf der Kosmetikerin. Es gibt heute schon eine ganze Reihe von Ausbildungsinstituten, an welchen gerade jene Prozedur des Verschwindenlassens von Zornes- oder Lachfalten durch Injektionen für Nichttherapeuten gelehrt wird. Kann es hierbei zu Problemen hinsichtlich des Heilpraktikergesetzes (HPG) kommen?

Nur Arzt und Heilpraktiker haben das Recht bei kranken Menschen Therapien bzw. Heilvorgänge einzuleiten und durchzuführen. Dabei ist es ihnen in diesem Rahmen selbstverständlich frei gestattet Injektionen zu verabreichen.

Alles was mit Prophylaxe, Schönheitspflege usw. zu tun hat, stellt dagegen im Prinzip keinen eigentlichen therapeutischen Prozeß dar und würde somit nicht unter das HPG fallen. Vergleichbar wäre dies ähnlich den sogenannten "psychologischen Beratern", die zwar eine Art von Psychologie betreiben dürfen, aber keine, die auf kranke Menschen in einem therapeutischen Sinne abzielt, sondern eher einen "lebensberatenden Charakter" hat.

So gesehen ist auch das Unterspritzen von Falten kein direktes therapeutisches Vorgehen am Patienten und würde somit das HPG nicht tangieren.
In diese Argumentationsreihe fügt sich noch ein weiterer Punkt fast nahtlos ein. Das Injektionsmaterial stellt im Prinzip keine "Medizin" bzw. kein Medikament zu Heilungszwecken im engeren Sinne des Wortes dar, sondern ist eigentlich nur als ein "Verschönerungsmittel" zu verstehen.

Wichtig wäre hierbei natürlich zu eruieren, um was es sich bei dem injizierten Material handelt, und ob ggf. das Arzneimittelgesetz tangiert werden könnte. Weiterhin ist klarzustellen, ob es sich um verschreibungsfreie Präparate handelt, die sich ein Laie ohne Rezept selbst besorgen kann, bzw. ob die Präparate auf Verträglichkeit getestet wurden und wer eine evtl. Zulassung genehmigte.

Vielleicht wäre die ganze Angelegenheit etwas anders gelagert, wenn der Patient so eminent unter seinen Falten leiden würde, daß er ihretwegen z. B. Depressionen bekäme - also ein pathologisches Geschehen vorliegen würde. Sollten jetzt - konstruierter Weise - die Falten unterspritzt werden und der Patient würde sich wieder wohlfühlen und seine Depressionen verlieren, so wäre genau jener Fall eine Therapie bzw. "Heilung" und läge somit wohl richtigerweise in den Händen von Ärzten und/oder Heilpraktikern. Genauer: "Ausübung der Heilkunde ist jedes Tun, das bei den Behandelten den Eindruck erweckt, es ziele darauf ab, sie von Krankheit, Leiden oder Körperschäden zu heilen oder ihnen Erleichterung zu verschaffen ... ." BGH 04.11.1955 - 5 StR 421/55.

Schwierig bleibt natürlich die Klärung der Frage, wo das Problem der Falten bzw. Faltenbildung eigentlich einzuordnen ist. Evtl. vielleicht doch irgendwo in die Kategorie "Beschwerden" oder "Körperschäden", denn wenn ein Mensch nicht unter diesen "leiden" würde, warum sollte er diese dann wegspritzen lassen?

Die Rechtssprechung fällte in diesem Zusammenhang ein weiteres, nicht uninteressantes Urteil: "§ 1 Abs. 2 des HPG kann auch dann auf kosmetische Eingriffe angewendet werden, wenn die Behandlung selbst zwar keine medizinischen Kenntnisse voraussetzt, jedoch die Frage, ob sie im einzelnen Fall begonnen werden darf, ärztliches diagnostisches Fachwissen erfordert, um einer Gesundheitsgefährdung durch den Eingriff vorzubeugen (hier ging es um die Entfernung von Leberflecken und Warzen im sogenannten Kaltkauterverfahren) ... ." Fortentwicklung der Rechtssprechung des Senats in seinem Urteil vom 14.10.1958 - BVerwG IC 25.56". BVerwG 28.09.1965 - IC 105/63 (Hamburg)

Diskutierbar ist sicherlich der Fakt, daß das Faltenunterspritzen, d. h. das Injizieren von "Material", einen Eingriff darstellt, welcher u. U. eine Gesundheitsgefährdung bedeuten könnte. Ärztliches sowie auch heilpraktisches Fachwissen könnte im Rahmen einer möglichen Allergie und der Frage nach einer Gesamtverträglichkeit absolut vonnöten sein.

Eine evtl. weitere Vertiefung könnte uns in diesem Sinne noch folgendes Urteil bieten: "§ 1 Abs. 2 HPG umfaßt auch operative Eingriffe zu kosmetischen Zwecken (...). Auch Tätigkeiten, die ihrer Methode nach der ärztlichen Krankenbehandlung gleichkommen und ärztliche Fachkenntnisse voraussetzen sowie gesundheitliche Schäden verursachen können, müssen erlaubnispflichtig sein." BVerwG 14.10.1958 - IC 25.56 (Münster).

Grundargument aber bleibt momemtan, daß eine Injektion zur Faltenunterspritzung "augenscheinlich" nicht den Therapiestatus tangiert, somit kommt man auch nicht in die Nähe des HPG - zu groß erscheint der Graubereich ... .

In eine ähnliche Kategorie fällt auch das Tätowieren. Selbstverständlich handelt es sich hier um einen rein "kosmetischen" Vorgang, bei welchem gleichfalls Substanzen unter die Haut "gespritzt" bzw. injiziert werden. Eine Tätowierung bedeutet also ebenso eine "Verletzung der Körperdecke", hat aber mit der Ausübung von Heilkunde - die ja, wie gesagt, nur Ärzten und Heilpraktikern vorbehalten ist - ebenfalls nichts zu tun.

Gerade auch in der Kosmetikbranche kennt und praktiziert man das sogenannte "permanent Make-up", d. h. Eintätowieren von Farbpartikeln unter die Haut - z. B. in Lippen oder um das Auge herum - als Lippenstift- oder Kajalersatz.

Daß hier natürlich ganz spezielle Hygieneanforderungen erfüllt werden müssen ist eine überaus wichtige Angelegenheit. Zu bedenken ist dabei, daß nicht nur Kundinnen/Kunden zu schützen sind, sondern auch die Kosmetikerin - in ihrem eigenen Salon - selbst und evtl. deren Angestellte.

Neben dem Verabreichen von Kosmetikpräparaten boomt in Deutschland ein weiteres "Verschönerungsmittel": Das Piercen von Körperteilen.

Piercing kommt aus dem Englischen und heißt eigentlich "Durchstechen". Beim Piercing wird rechtlich gesehen - mit Einverständnis des Kunden - eine vorsätzliche Körperverletzung begangen, allerdings ohne Chemikalien unter die Haut zu verabreichen.
Auch hier gab es vor kurzem einen nicht uninteressanten Richterspruch aus Hessen:
"Nur Ärzte und zugelassene Heilpraktiker dürfen nach einem Beschluß des Verwaltungsgerichtes Gießen Körperschmuck stechen. Das Piercing falle unter das Heilpraktikergesetz ... . Bei den erheblichen Eingriffen am Körper könnten Nervenstränge verletzt werden. In zahlreichen Piercing-Studios arbeiten in der Regel keine Ärzte oder Heilpraktiker (Az. 8G 2161/98)", so eine dpa-Meldung vom 16. Februar 1999.

Man darf im Einzelnen auf die Umsetzung bzw. Auswirkungen des o. g. Gerichtsurteiles gespannt sein, dürfen in absehbarer Zeit vielleicht nur noch Ärzte und Heilpraktiker z. B. Löcher in die Ohrläppchen bzw. Ohrmuscheln des Menschen stechen und nicht mehr wie früher auch Juweliere, Schmuckverkäufer oder Bodypiercer?

Klar wird auf jeden Fall, daß es immer schwieriger wird, eine deutliche Abgrenzung zwischen "Verschönerung" auf der einen Seite und verantwortungsvollem - teilweise schon therapeutischem - Vorgehen auf der anderen Seite zu gewährleisten.

Zu bedenken ist immer eines: Im Brennpunkt steht der Mensch, der - egal welche Art der Verschönerung er sich wünscht - keinesfalls dadurch zu einem behandlungsbedürftigen Patienten werden darf.

Anschrift des Verfassers:
Dr. Hubert Donhauser
Epernayerstr. 16
76275 Ettlingen

Kritik an Gesundheitspolitik

Seit große und potenteste Patientenverbände aus der einst prächtigen "Deutschen Volksgesundheitsbewegung" austraten, hat diese gewaltig an Bedeutung eingebüßt.

Inzwischen haben sich Deutscher Naturheilbund e.V. - Prießnitzbund, Biochemischer Bund Deutschlands e.V. - Schüßlerbund, Deutscher Verband für Homöopathie und Lebenspflege e.V.- Hahnemannia zur "Arbeitsgemeinschaft Naturheilkunde" zusammengeschlossen. Ihr sehr aktiver Sprecher, Hans-Heinrich Jörgensen, nimmt regelmäßig zu gesundheitspolitischen Problemen Stellung. Unter dem Motto "Alle Macht den Räten" übt er im Namen der Arbeitsgemeinschaft Naturheilkunde heftige Kritik an den Plänen des SPD-Gesundheitspolitikers Rudolf Dreßler.

Der Tenor "Alle Macht den Kassen" erinnere fatal an den Revolutionsruf von 1917 "Alle Macht den Räten" und komme einer totalen Entmündigung der Patienten gleich. Die geplante Manipulation an der Chipkarte, gegen die sich der grüne Koalitionspartner erfreulicherweise noch wehrt, schaffe den gläsernen Patienten. "Warum muß die junge Witwe, die sich vom Frauenarzt wieder die Antibabypille verschreiben lassen will, erst den Hausarzt um Erlaubnis fragen ?" Selbst die Krankenkassen schätzen die Kosten höher als den Nutzen ein.

Ein hochbrisanter Sprengsatz liege in der Absicht, die Verantwortung für das "Budget", also den Topf, der für alle ärztlichen und arzneilichen Bemühungen reichen muß, den ärztlichen Selbstverwaltungen (Kassenärztliche Vereinigungen) aus der Hand zu nehmen und den Krankenkassen zu übertragen. Das sei das Ende des freien Arztberufes und der vertragsärztlichen Tätigkeit und der erste Schritt zu kasseneigenen Arztkollektiven. Nach dem "Einkaufsmodell" würden die mächtigen Kassen dann nicht nur die Preise diktieren, sondern den damit völlig entmündigten Patienten in dieses Kollektiv zwingen.

Über die Delegierung medizinischer Anordnungenwie z. B. von Injektionen an nichtärztliches bzw. nichtheilpraktisches Personal herrscht vielfach ein wenig Unklarheit.
In Deutschland haben nur Arzt und Heilpraktiker die Erlaubnis Heilkunde auszuüben, d. h. explizit bei einem Patienten eine Diagnose zu stellen und entsprechende Therapien einzuleiten. Bei beiden Tätigkeiten - sowohl dem Feststellen von Krankheiten wie auch den Maßnahmen zur Gesundung bzw. Wiederherstellung - sind unter Umständen Verrichtungen beim Patienten zu leisten und vorzunehmen, die ein Durchstechen der Körperdecke nötig machen können ("Körperverletzung"). Dies ist sowohl im Rahmen der Akupunktur aber auch in den Bereichen von Infusionen/Injektionen unumgänglich, wobei man bei letztem Punkt folgendes genauer unterscheiden sollte:

- Einbringen einer Kanüle um Medikamente zu injizieren (auch hier wieder zu unterscheiden: i. c./s. c./i. m./i. v. etc.),
- Einbringen einer Kanüle zur Entnahme von Körperflüssigkeiten (z. B. Blutabnahme- i. v.).

Sollte der Arzt oder Heilpraktiker selbst die o. g. Verfahren am Patienten durchführen, so muß er dafür auch in vollem Umfang geradestehen und haften. In diesem Zusammenhang sei an das Sorgfaltsurteil des BGH erinnert, welches besagt, daß im Prinzip kaum ein Unterschied zwischen Arzt und Heilpraktiker - zumindest was invasive Behandlungsmethoden anbelangt - besteht! Bezüglich der Kenntnisse und Fähigkeiten wird daher von einem Heilpraktiker verlangt, daß er sich in dem betreffenden diagnostischen bzw. therapeutischen Bereich auf dem allerneuesten Kenntnisstand befinden muß.

Wie sieht nun die rechtliche Situation aus, wenn Arzt und/oder Heilpraktiker medizinische Anordnungen - wie beispielsweise das Verabreichen von Injektionen - an nichtärztliches bzw. nichtheilpraktisches Personal geben? Gedacht werden kann hierbei an die in einer Arztpraxis mitarbeitenden Helferinnen, in Krankenhäusern an Krankenschwestern bzw. Krankenpfleger oder außerhalb von medizinischen Einrichtungen an Gemeindeschwestern und weiteres Pflegepersonal.

Auch in einer Heilpraktikerpraxis kann es selbstverständlich bei der Beschäftigung von Mitarbeitern zu medizinischen Anordnungen innerhalb der Praxistätigkeit kommen. Einige Heilpraktiker haben z. T. ausgebildetes Praxispersonal wie z. B. Arzthelferinnen bei sich beschäftigt, andere wiederum lassen Heilpraktikeranwärter häufig zum Zuge kommen. Gerade bei letztgenannten Personen sollte man zusätzlich unterscheiden zwischen denen, die über eine abgeschlossene medizinische Vorbildung - z. B. in einem anerkannten Heil- bzw. Heilhilfsberuf - verfügen und solchen, die sich relativ fachfremd in einer Naturheilpraxis als Praktikanten das entsprechende Know-how aneignen wollen.

Da es bezüglich des Heilpraktikers für o. g. spezifische Problemstellung nur sehr wenig entsprechende Ausführungen und Hinweise in der Literatur gibt, der Heilpraktiker aber als Behandler sehr stark mit dem Beruf und den damit verbundenen Pflichtgrundsätzen des Arztes korreliert, beziehen sich die folgenden Überlegungen mit auf letzteren. Belegen könnte man u. U. die Parallelität zwischen Arzt und Heilpraktiker bei der kommenden Argumentation durch ein Gerichtsurteil des OLG Düsseldorf vom 17. 3. 1994 (8 U 151/92), welches folgende Informationen gibt: "Sollte ein Heilpraktiker gegen die Pflichtgrundsätze seines Berufes verstoßen, so sind die für den Arzthaftungsprozess geltenden prozessualen Grundsätze auch bei der gerichtlichen Inanspruchnahme eines Heilpraktikers zu beachten".

Betrachtet man zuerst den Begriff "medizinische Anorderung", so impliziert dieser keineswegs immer gleich ein Weisungsrecht gegenüber nachgeordneten Personen bzw. Untergebenen oder Mitarbeitern. Schon das Ausstellen eines Rezeptes bzw. das Verschreiben eines Medikamentes stellt im Prinzip eine solche - ärztliche bzw. heilpraktische - Anordnung dar, allerdings ist der Apotheker z. B. kein "Untergebener" des Arztes oder Heilpraktikers.

Bei Mitarbeitern, Angestellten oder auch Personen außerhalb der Praxis (auch im Pflegedienst) muß eines klar sein: Ärztliche (oder auch heilpraktische) Tätigkeiten dürfen nur aufgrund ausdrücklicher ärztlicher (bzw. heilpraktischer) Anordnung durchgeführt werden!

Nur im Notfall - wenn kein Mediziner anwesend oder erreichbar ist - kann bzw. muß man sogar von diesem Ansatz abweichen (vgl. §323c Strafgesetzbuch - "Hilfspflicht").

Prinzipiell ist eine Übertragung von medizinischen Tätigkeiten - wie z. B. der Gabe von Injektionen - auf Mitarbeiter zulässig, wenn folgende Voraussetzungen geklärt sind: Jeder Arzt bzw. Heilpraktiker hat einer sogenannten "Anordnungsverantwortung" genüge zu tun. Diese bedingt, daß o. g. Personen sich darüber Klarheit verschafft haben, ob bestimmte Maßnahmen überhaupt an Nichtärzte bzw. Nichtheilpraktiker delegierbar sind und die Art der Maßnahme das persönliche Handeln des Arztes bzw. Heilpraktikers nicht unbedingt erfordert.

Hierbei ist auch einerseits an durchaus komplizierte Injektionsserien zu denken, die u. U. gewisse therapeutische Erfahrung benötigen und andererseits an den Patienten, welcher sein Einverständnis geben sollte - z. B. zu einer delegierten diagnostischen oder therapeutischen Injektion. Weiterhin bedarf die nach lege artis ausgewählte und angeordnete Maßnahme einer klaren und unmißverständlichen (schriftlichen) Dokumentation. Außerdem muß der Delegierungsadressat wohlüberlegt ausgewählt, im Einzelnen instruiert und ggf. - je nach Gefahrenlage - bei der Ausführung überwacht werden.

Geht nun der Mitarbeiter, der die entsprechende Anordnung - z. B. Blut abzunehmen oder eine Injektion zu verabreichen - bekommen hat, dieser nun nach, so unterliegt er der sogenannten "Ausführungsverantwortung". Diese impliziert eine Durchführung unter der Beachtung größtmöglicher Sorgfalt z. B. auf dem Gebiet der Injektionszelebration, Injektionsdurchführung bzw. der Hygiene. In der Rechtssprechung wird immer wieder darauf hingewiesen, daß z. B. das "intravenöse Risiko" durch die Übertragung der Tätigkeit vom Arzt auf den Nichtarzt übergeht! In der sogenannten Anwenderhaftung gilt die Maxime, daß letztendlich im Prinzip immer der haftet, welcher es tut (z. B. bei Verletzung des Ischiasnerves bei einer i. m.-Injektion oder bei Entstehung eines Spritzenabzesses).

Der letzte hier zu erwähnende wichtige Punkt wäre die sogenannte "Delegationsverantwortung".

Dieser Typus der Verantwortung bzw. Haftung tangiert beide Gruppen, sowohl diejenige, welche Anordnungen gibt (Arzt und Heilpraktiker), wie auch diejenige, welche diese Anordnungen zu bewältigen hat.

Sie besagt, daß sich der Arzt bzw. Heilpraktiker beispielsweise versichern bzw. vergewissern muß, daß derjenige, der die Anordnung (Injektion) ausübt, die hierzu erforderlichen Techniken auch wirklich beherrscht. Eine "rechtliche Hilfe- bzw. Klarstellung" kann hier u. U. das BGB mit § 278 (Verschulden des Erfüllungsgehilfen) und § 831 (Haftung für den Verrichtungsgehilfen) geben, sowie die in jeder medizinischen Praxis geltenden Unfallverhütungsvorschriften (UVV) der Berufsgenossenschaften. Nach VBG 103 (Gesundheitsdienst) der UVV (Stand Januar 1997) steht in § 2: "Der Unternehmer (hier z. B. Arzt bzw. Heilpraktiker, der Verf.) darf die in § 1 Abs. 1 und 2 genannten Tätigkeiten nur Personen übertragen, die eine abgeschlossene Ausbildung in Berufen des Gesundheitswesens haben oder die von einer fachlich geeigneten Person unterwiesen sind und beaufsichtigt werden." Sicherlich besitzen z. B. examinierte Krankenschwestern/Krankenpfleger, Arzthelferinnen, examinierte Altenpfleger oder auch Heilerziehungspfleger z. T. ein optimales Anforderungsprofil bzw. hervorragende Voraussetzungen für medizinische Anordnungen. Man versucht schon in der Ausbildung der oben genannten anerkannten Heilhilfsberufe auf die Problematik der Qualifikation - gerade im Injektion-/Infusionbereich - durch sogenannte "Spritzenscheine" als Befähigungsnachweise einzugehen. Selbstverständlich schließen die o. g. Anforderungsprofile keinesfalls aus, daß im Einzelfall trotz vielleicht fehlender formeller Qualifikationen aufgrund praktischer Anlernung die subjektiven Voraussetzungen für die Durchführung bestimmter ärztlicher Tätigkeiten durchaus gegeben sein können. Hier wiederum denke man mit aller Vorsicht.

Anschrift des Verfassers:
Dr. Hubert Donhauser
Epernayerstr. 16
76275 Ettlingen

Immunregulator entdeckt

Die Immunabwehr ist ein komplexer und vielstufiger Prozeß. In der entscheidenden Phase des Immungeschehens bekämpfen die als T-Lymphozyten und B-Lymphozyten bezeichneten Zellen des Immunsystems den eingedrungenen Krankheitserreger. Die T-Lymphozyten müssen zunächst den Eindringling als fremd identifizieren. Dafür tragen sie auf der Zelloberfläche geeignete Antennen (Antigen-Rezeptoren). Sobald T-Lymphozyten, die eine passende Antenne aufweisen, einen Erreger erkennen, werden sie aktiviert. Die Signale, die von der Antenne des T-Lymphozyten empfangen werden, sind jedoch zu schwach. Ähnlich wie Radiosignale müssen diese Signale erst verstärkt werden, damit die T-Lymphozyten in einen Aktivzustand versetzt werden.

Andreas Hutloff und Kollegen in der Forschergruppe von Richard Kroczek am Robert Koch-Institut haben jetzt ein Verstärkermolekül auf der Oberfläche der T-Lymphozyten entdeckt, das diese Funktion erfüllt. Das von den Forschern als "Induzierbarer Costimulator" (ICOS) bezeichnete Verstärkermolekül wird wirksam, wenn ein Krankheitserreger erkannt wird. ICOS versetzt die T-Lymphozythen daraufhin in den höchsten Alarmzustand. Sie bilden dann an der Zelloberfläche zusätzliche Ankerproteine aus, mit denen sie an die B-Lymphozyten andocken. Auch die B-Lymphozyten werden mit neu produzierten Botenstoffen alarmiert.

Die von den T-Lymphozyten so gesteuerten B-Lymphozyten werden zur Bildung von spezifischen Antikörpern angeregt, welche die eingedrungenen Krankheitserreger erkennen und unschädlich machen. Alle Befunde der Forschergruppe am Robert Koch-Institut deuten darauf hin, daß das Verstärkerprotein ICOS in diesem Prozeß eine zentrale Rolle einnimmt. "Ohne die Beteiligung von ICOS", so vermutet Richard Kroczek, "könnten die B-Lymphozyten keine wirksamen Antikörper bilden und der Erreger würde ungehemmt den Körper überschwemmen".

Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker

Überschreitung der Höchstsätze

Als ein Patient einen Heilpraktiker zum ersten Mal aufsuchte, wurden vor Beginn der Behandlung und auch in deren weiterem Verlauf konkrete Kostenbeträge hinsichtlich der einzelnen Behandlungsmaßnahmen genannt. Diese Beträge lagen stets um ein Beträchtliches über den Höchstsätzen des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker. Es fanden sodann in einem Zeitraum von etwa drei Jahren eine Vielzahl von Behandlungen statt, über die der Heilpraktiker dreizehn Rechnungen erstellte. In diesen Rechnungen nahm der Heilpraktiker jeweils auf unterschiedliche Positionnen aus dem Gebührenverzeichnis Bezug. Die ersten Rechnungen zahlte der Patient vollständig. Später meine er dann, er hätte rund 18.000 DM zuviel gezahlt. Dafür legte er die jeweiligen Mittelsätze nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker zugrunde.

Demgegenüber wies der Heilpraktiker darauf hin, daß die im Gebührenverzeichnis genannten Beträge nicht bindend wären. Auch hätten die Beteiligten nach entsprechendem vorherigen Hinweis durch den Heilpraktiker die von diesem in seinen Rechnungen angesetzten absoluten Beträge vereinbart. So kam es darauf an, ob der Patient einen Schadensersatzanspruch aus sogenannter positiver Vertragsverletzung herleiten konnte.

Durch die Bezugnahme auf die einzelnen Positionen des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker in seinen Rechnungen hatte der Heilpraktiker beim Patienten ersichtlich den Eindruck erweckt, daß er grundsätzlich nach diesem Gebührenverzeichnis abrechne. Hieran änderte auch nichts der Umstand, daß der Heilpraktiker dem Patienten vor Beginn der Behandlung und in seinen späteren weiteren Behandlungsabschnitten jeweils konkrete Beträge genannt hatte, die er für seine Leistungen beanspruchte. Vor dem Hintergrund der Bezugnahme auf das Gebührenverzeichnis und dortige Leistungspositionen konnte der Patient auch bei Nennung konkreter Beträge nicht erkennen, daß der Heilpraktiker grundsätzlich von den Sätzen des Gebührenverzeichnisses abweichen werde. Vielmehr konnte er bei vernünftiger Betrachtungsweise ohne weiteres davon ausgehen, daß die ihm vom Heilpraktiker genannten Betragssätze denen des Gebührenverzeichnisses entsprachen bzw. sich jedenfalls in deren Rahmen hielten.

Diese Vorstellung lag um so näher, weil die Gebührenordnung für Ärzte und die Gebührenordnung für Zahnärzte, mit denen Patienten regelmäßig im Gesundheitswesen zu tun haben, einen festen Gebührenrahmen vorgeben. Auch der Patient eines Heilpraktikers wird deshalb, wenn er nicht ausdrücklich auf die Unterschiede zwischen den GOÄ und GOZ einerseits und dem Gebührenverzeichnis der Heilpraktiker andererseits aufgeklärt wird, davon ausgehen, das letzteres ebenfalls einen verbindlichen Rahmen vorgibt oder daß dieser jedenfalls von dem Heilpraktiker, der ihm Gebührenziffern für seine Leistungen angibt, eingehalten wird.

Wenn der Heilpraktiker seinem Patienten vielleicht gesagt hatte, seine Sätze lägen höher als die des Gebührenverzeichnisses, ergaben sich daraus für den Patienten keine Anhaltspunkte dafür, in welchem Umfang die Gebührensätze überschritten werden sollten. Tatsächlich lagen die verlangten Beträge teilweise um 100% über den Höchstsätzen des Gebührenverzeichnisses. Zu einem Rückschluß auf eine solche Diskrepanz hätte der Patient auch nach einem pauschalen Hinweis des Heilpraktikers keine Veranlassung gehabt.

Auch wenn die Sätze des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker grundsätzlich unverbindlich sind, so ist gleichwohl der Heilpraktiker gerade auch im Hinblick auf diese Unverbindlichkeit gehalten, seinen Patienten ganz konkret darauf hinzuweisen, daß und in welchem Umfang er die Beträge in Rechnung zu stellen pflegt, die über die Sätze des Gebührenverzeichnisses hinausgehen. Eine solche Hinweispflicht für den Heilpraktiker ergibt sich einerseits aus der von der GOÄ und der GOZ geprägten Vorstellung von der Verbindlichkeit solcher Gebührenordnungen, wie auch aus der besonderen Natur des Behandlungsvertrages, die der Behandlung des Patienten durch einen Heilpraktiker zugrunde liegt. Diese Auffassung hat das Oberlandesgericht Köln im Urteil vom 6.10.1997 - 5 U 45/97 - vertreten.

Der Heilpraktiker wurde verpflichtet, dem Patienten die Beträge zurückzuerstatten, die über die Sätze des Gebührenverzeichnisses, mit deren Einhaltung der Patient berechtigterweise rechnen durfte, hinausgingen. Dafür wurden allerdings die im Gebührenverzeichnis genannten jeweils zulässigen Höchstsätze zugrunde gelegt. Da der Patient sogar die weit höheren Sätze des Heilpraktikers kommentarlos akzeptiert und beglichen hatte, sprach mangels gegenteiliger Anhaltspunkte alles dafür, daß der Patient bei entsprechendem Hinweis sich auch mit dem Ansatz der - geringeren - Höchstsätze aus dem Gebührenverzeichnis einverstanden erklärt hätte. Der Heilpraktiker war verpflichtet, dem Patienten rund 13.000 DM zurückzuzahlen.

Dr. O.

Schwarz auf weiß

Die 8. AMG-Novelle hatte mit ihrer Änderung und strengeren Fassung des § 43 Unruhe unter den Praktikern erzeugt, weil eine zumindest interpreattionsbedürftige Formulierung Unsicherheit im Bereich der Arzneimittelbevorratung von Ampullen zur Anwendung in der Praxis gebracht hat (wir berichteten). Es war verdienstvoll vom Vorsitzenden der Kooperation, Abels, den Gesetzgeber um Auskunft in dieser Frage zu bitten. Hier die Anwort:

Die Interpretation der Kooperation, die sie mit diesem Brief veröffentlichte, geht davon aus, daß dieses Schreiben Klarheit geschaffen hätte und daß "u.a. unser Berufsstand von dieser Regelung nicht betroffen ist." Liest man aber etwas genauer, so ist zu dem Problem der Bevorratung (z.B. von Ampullen) zwar "keine Aussage getroffen", aber dann wird doch deutlich betont, was "vorrätig gehalten werden" kann: nämlich "Arzneimittel, von denen der Inhalt einer Einheit, z.B. Salbentuben, Spraydosen, Pflaterstreifen, bei mehreren Patienten verwendet wird oder die für eine Notfallversorgung zur Verfügung stehen müssen."

Nach dieser Interpreattion wäre unbestritten, daß man eine Stechflasche mit Injektionsarzneimitteln, wie z.B. Procain, zu den Arzneimitteln zählen kann, "von denen der Inhalt einer Einheit ....bei mehreren Patienten verwendet wird." Aber der "Inhalt einer Einheit" einer Ampulle wird in der Regel nur für einen Patienten verwendet und ist einzeln verpackt. Es erscheint eher unwahrscheinlich, daß mit dem "Inhalt einer Einheit" z.B. eine Zehner-Packung von Ampullen gemeint ist. Die Bevorratung vom Ampullen ist als ausdrücklich und unzweifelhaft lediglich für die "Notfallversorgung" gestattet. Wäre die Bevorratung vom Apullen allgemein gestattet, müßte man nicht den Ausnahmefall für die Notfallversorgung betonen, weil diese eingeschlossen wäre.

Der Brief des Ministeriums stellt zwar klar was das Gesetz sagt, umgeht aber genau das Problem, wo den Behandler der Schuh drückt. Ob es wohl genügt, deshalb dieses Schreiben nach seinen Wunschvorstellungen zu interpretieren, ist die Frage.

HIV-Infektion:
Neuer Höchststand

Nach aktuellen Schätzungen des Robert Koch-Instituts hat die Zahl der in Deutschland lebenden HIV-infizierten Menschen mit etwa 37.000 Personen Ende des Jahres 1998 einen neuen Höchststand erreicht. "Durch die neuen Kombinationstherapien ist die Zahl der neu an AIDS erkrankten Personen und der AIDS-Todesfälle mit jeweils etwa 800 im Jahr 1998 erfreulicherweise auf den niedrigsten Stand seit über zehn Jahren zurückgegangen," so Prof. Dr. Reinhard Kurth, Leiter des Robert Koch-Instituts, " gleichzeitig gibt es jedoch keinen Anhalt für einen Rückgang der HIV-Neuinfektionen. Immer noch infizieren sich in Deutschland jedes Jahr über 2.000 Personen neu mit dem HIV-Virus." Seit dem Beginn der HIV/AIDS-Epidemie Anfang der achtziger Jahre sind in Deutschland über 21.000 Menschen an AIDS erkrankt und über 16.000 an den Folgen der HIV-Infektion gestorben.

Von den neuen Möglichkeiten in der Therapie profitieren die verschiedenen Gruppen in unterschiedlichem Maße. Während die Zahl der neu diagnostizierten AIDS-Erkränkungen bei homo- bzw. bisexuellen Männern im Vergleich zu 1995 um zwei Drittel zurückging, beträgt der Rückgang bei den intravenös Drogenabhängigen etwa 60 % und bei heterosexuell Infizierten sogar "nur" 33 %.

Die HIV-Epidemie in Deutschland wird weiterhin in erster Linie durch die Neuinfektionen in der Gruppe der homo- bzw. bisexuellen Männer, die etwa die Hälfte aller Neuinfektionen ausmachen, geprägt. Der Anteil der Frauen unter den neu diagnostizierten HIV-Infektionen lag 1998 bei 22%. Die bei rechtzeitiger Einleitung entsprechender Vorbeugemaßnahmen weitgehend vermeidbare Übertragung einer HIV-Infektion von der Mutter auf das Kind spielt in Deutschland aus epidemiologischer Sicht keine bedeutsame Rolle.

9. und 10. AMG-Novelle

Die gerade in Kraft getretene 8. Arzneimittelgesetzes-Novelle war natürlich nicht die letzte sondern wird in weiteren fortgeschrieben. Mit der 9. Novelle, die seit Mitte März im Entwurf vorliegt, soll ein Sondervertreibsweg für Arzneimittel eingeführt werden, die Vornahme eines Schwangerschafts- abbruchs bestimmt sind. Die Frist zur Stellungnahme lief bereits am 26.März aus. Die Novelle soll zügig verabschiedet werden.

Durch die Banstandungen der EU an den deutschen Nachzulassungsmodalitäten werden aber diesbezüglich weitere Änderungen des AMG nötig, die in einer 10. Novelle gefaßt werden sollen. Hierzu gibt behördlicherseits im Augenblick folgende Überlegungen:

1) Gesetzesänderung aufgrund der EU-Beanstandung, d.h. - Aufnahme der ,,Ex-ante"-Verpflichtung zur Vorlage von Unterlagen zur Klinik und Pharmakologie/Toxikologie einschließlich der entsprechenden Sachverständigengutachten; eine Bezugnahme auf entsprechende Unterlagen soll wie bei der Neuzulassung möglich sein. Die Frist zum Einreichen dieser Unterlagen wird kurz sein und vermutlich nur wenige Monate betragen.

- Streichung der 2004-Regelung, verbunden mit der Möglichkeit zur Rückführung der betroffenen Präparate ins Nachzulassungsverfahren; es ist offen, ob dies auch für die Anträge gilt, für welche der entsprechende Aufruf zur Einreichung von Unterlagen nicht mindestens mit dem Kernbereich bedient wurde.

2.) Weitere Überlegungen zur Nachzulassung: - Deutliche Verkürzung der derzeitigen Mängelbeseitigungsfrist von 18 Monaten gemäß § 105 Abs. 5 AMG (auf wenige Monate?)
- Deutliche Einschränkung oder Abschaffung der Änderungsmöglichkeiten nach § 105 Abs. 3a AMG
- Ausdehnung der ,,Ex-ante"-Verpflichtung (siehe unter 1.) auf § 109a AMG, d.h. auf Präparate, die die Nachzulassung als ,,traditionelles" Arzneimittel anstreben
- Wiedereinführung der Verzichtsmöglichkeit mit einer zweijährigen Abverkaufsfrist gemäß § 31 Abs. 4 AMG
- Abschaffung oder Beendigung der Nachzulassung als ,,traditionelles" Arzneimittel nach § 109a AMG; Präparate, die sich bereits auf der Stoff-Indikations-Liste befinden, sollen das 109a-Verfahren noch nutzen können; die Liste soll jedoch nicht weitergeführt werden.

3.) Arzneimittel-Richtlinien:
Redaktionelle Änderungen und Liste von nicht zugelassenen Arzneimitteln bzw. von nicht zugelassenen Indikationen

Bei den vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) im Schreiben vom 11. März 1999, mit dem das BMG den Beschluß des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (BÄK) vom 8. Januar 1999 über die Neufassung der Arzneimittel-Richtlinien (AMR) grundsätzlich genehmigt hat, angesprochenen ,,Klarstellungen und redaktionellen Änderungen" zu einzelnen Arzneimittelgruppen (Antidiarrhoika; Arzneimittel zu kosmetischen Zwecken; Antiphlogistika; Hypnotika und Sedativa sowie Tranquilantien; Organpräparate; Arzneimittel zur äußerlichen Anwendung bei Traumen) handelt es sich lediglich um Änderungen der Begrifflichkeiten, um dadurch den Vertragsärzten ein Verordnen von Arzneimitteln anhand eines ihnen bekannten Arzneimittelverzeichnisses (Rote Liste) zu ermöglichen. Inhaltliche Änderungen sind damit indessen nicht verbunden. Ein Beispiel für eine derartige begriffliche Klarstellung:

die alte Position ,,kosmetische Mittel" wird durch ,,Arzneimittel zu kosmetischen Zwecken" ersetzt. Die Änderungen bei den übrigen Arzneimittelgruppen haben die gleiche Qualität.

In der Pressemitteilung vom 12. März 1999 hat das BMG mit Blick auf die geänderte Ziff. 4.1 der AMR, nach der die Verordnung von nicht zugelassenen und nicht registrierten Arzneimitteln und von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenen Indikationen grundsätzlich unzulässig ist, darauf hingewiesen, daß der Medizinische Dienst der Krankenkassen eine Aufstellung über die nach aktuellem medizinischen Standard sinnvollen Indikationen von Arzneimitteln erstellt, die (noch) nicht zugelassen sind oder die als zugelassene Arzneimittel außerhalb der zugelassenen Indikationen eingesetzt werden können. Diese Liste des Medizinischen Dienstes würde noch vor dem Inkrafttreten der AMR, also noch im März, veröffentlicht und allen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen übersandt werden.

Dabei war ergänzend klarzustellen, daß die vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen zu erstellende Liste von noch nicht zugelassenen Arzneimitteln oder von Arzneimitteln mit nicht zugelassenen Indikationen, die von den Vertragsärzten ohne weiteres und ohne gesonderte Antragstellung verordnet werden können, sich nicht auf die zur Nachzulassung anstehenden fiktiv zugelassenen Arzneimittel bezieht. Bei diesen Listenarzneimitteln handelt es sich vielmehr regelmäßig um

- innovative Arzneimittel, für die gegenwärtig eine Zulassung betrieben wird, aber noch nicht erteilt ist,
- innovative Arzneimittel, bei denen aus wirtschaftlichen Gründen grundsätzlich keine Zulassung angestrebt wird oder
- um zugelassene Arzneimittel, die aber außerhalb der zugelassenen Indikationen verordnet werden sollen.

4. Ebenfalls zu den AMR:
Rezepturarzneimittel werden in gleicher Weise wie Fertigarzneimittel von den Arzneimittel-Richtlinien erfaßt. Für Rezepturen gibt es also keine Sonderregelungen, für sie gelten generell die Arzneimittel-Richtlinien.

Personalia

Ein Präsident geht ...

Anfang des Jahres legte Kollege Gerhard J. Wertsch als verdienter und langjähriger Präsident der Union Deutscher Heilpraktiker e.V. nach 15-jähriger Tätigkeit bei der tournusgemäßen Vorstandswahl sein Amt nieder und trat nicht noch einmal zur Wahl an. Mit Gerhard J. Wertsch verliert die Verbandslandschaft einen erfahrenen Vorsitzenden, der die letzten zwei Jahrzehnte der Verbands- und Berufsstandspolitik wesentlich mitgeprägt hat. Zu seinen Tugenden gehörte die abwartende Geduld, Entwicklungen nicht zu stören oder gar zu vergewaltigen. Stets war er ein Mann des friedlichen Ausgleichs mit dem Ziel einer gedeihlichen Zusammenarbeit zum Wohle des gesamten Berufsstandes. Seine Verbandsführung war von hohem menschlichen Niveau geprägt, was man bei jeder der Tagungen der Union spüren konnte. Gerhard J. Wertsch gebührt ein anerkennender Dank für seine große Leistung.

Zur Nachfolgerin im Amt wurde einstimmig eine Kollegin, Monika Gerhardus, als erste Frau an der Spitze eines großen Bundesverbandes gewählt. Sie ist seit 1991 die Vorsitzende des Hessischen Landesverbandes der Union und hatte durch unterschiedliche verbandliche Aktivitäten auf sich aufmerksam gemacht.

Man möchte der neuen Präsidentin der Union wünschen, daß die weiblichen Elemente, die sie in die (Alt)- Herren-Runde der Präsidenten einbringen mag, durch eine harmonische Moderation die Dikussionen um die besten Entscheidungen und Lösungen zum Wohle des Berufsstandes fördern können. Vizepräsidenten wurden wie bisher Kollege Hubert Scharl und Kollege Hartmut Lockenvitz.

Clemens-von-Bönninghausen-Medaille an Monika Wemer

In Deutschland arbeitet und kämpft seit Jahren die Kollegin Monika Werner um die Förderung, den Schutz und die Verbreitung der Aromatherapie.

Sie versucht systematisch der Anwendung mit ätherischen Ölen den Stellenwert zu geben, den sie verdient, nämlich der hohen Schule der Phytotherapie.

Monika Werner, in eigener Praxis in München arbeitend, machte zu zunächst eine Ausbüdung als Kinderkrankenschwester und 1969 ihr Staatsexamen. Nach der Arbeit auf Entbindungsstationen, Tätigkeiten als Anästhesieschwester und Mitarbeit in einer dermatologischen Arztpraxis, machte sie sich nach 3 jährigem Heilpraktikerstudium in eigener Praxis selbständig. Momika Werner ist Gründungsmitglied von FORUM ESSENZIA und seit 1992 1. Vorsitzende. FORUM ESSENZIA ist eine Organisation, heute immerhin mit über 700 Mitgliedern, Ärzten, Apothekern, Heilpraktikern, Biologen, Lehrenden in Heil- und Heilhilfsberufen und so weiter, welche neue Forschungsarbeiten erstellen und sich die Verbreitung der Aromatherpie zur Aufgabe gemacht haben. Mittlerweile ist das FORUM zu einer international anerkannten Institution geworden.

Die Publikationen von Monika Werner in forumeigenem Fachblatt gelten international als die besten ihrer Art. Auf ihr Betreiben hin wurde der "Studienkreis Forum Essenzia" ins Leben gerufen, wo renomierte Referenten im deutschsprachigen Raum ausbilden; weiterhin den Aufbau einer Akademie in Südfrankreich. Monika Werner ist bekannt als Referentin in Deutschland, Österreich, der Schweiz, ttalien, Korea, Japan und Taiwan. Neben zahlreichen Auftritten in verschiedenen Rundfunk- und Fernsehrstationen und unzähligen Veröffentlichungen in verschiedensten Fachschriften hat sie bisher vier Bücher zum Thema "Aromatherpaie" vorgestellt. In Japan hatte sie eine Dozentur inne, wo sie auf Wunsch der Veranstalter das Bild des Heilpraktikers in Deutschland näher brachte. Teilnahmen an internationalen Kongressen, unter anderem in Großbritannien und Australien, runden das Bild ihrer Tätigkeit ab.

AMK trauert um Dr. Manfred Wartini

Tiefbewegt und erschüttert nehmen wir von Herrn Dr. Wartini Abschied, der von 1994 bis zum Ende des Jahres 1998 Mitglied unserer Arzneimittel - Kommission war.

Herr Dr. Wartini war seit langen Jahren Geschäftsführer der Deutschen Homöopathie Union in Karlsruhe und hat darüber hinaus in vielen Kommissionen und Gremien gewirkt. Unbestritten war seine fachliche Kompetenz und seine menschliche Art, die ihm hohe Achtung einbrachte. In der Arzneimittel - Kommission haben wir Dr. Wartini als engagierten, äußerst fachkundigen und motivierten Mitstreiter zum Erhalt der biologischen Arzneimittel kennen gelernt. Er hatte uns in einer Vielzahl von Fällen wertvolle Impulse gegeben und ist dem Sprecher-Kollegium stets mit Rat und Tat zur Seite gestanden. Hierfür sind wir ihm zu großem Dank verpflichtet.

In stiller Trauer
Arzneimittel - Kommission
der Deutschen Heilpraktiker
Dieter Fendt, Sprecher

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Naturheilpraxis 04/99